Wszystkie badania profilaktyczne mają sens?

Które badania profilaktyczne mają sens, a które służą raczej wyciąganiu pieniędzy podatnika z NFZ czy prywatnej kieszeni? Jakie kryteria powinny przyświecać w doborze listy takich badań? Dowiedz się, jakie zdanie w tych kwestiach ma prof. dr hab. n. med. Zbigniew Gaciong z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, rektor tej uczelni.

Jeśli ktoś nie ma żadnych objawów chorobowych, powinien się badać czy nie? W dodatku – nawet jeśli ma na to pieniądze?

Człowiek zdrowy bada się, żeby mieć z tego jakąś korzyść. Popatrzmy na to pod kątem populacji, tym bardziej, że te badania muszą być opłacone przez instytucję typu NFZ – czyli pieniądze idą z kieszeni podatnika. Badania więc muszą mieć uzasadnienie, przynieść konkretną korzyść. Kryteria badań przesiewowych w 1968 r. ustaliła Światowa Organizacja Zdrowia w dokumencie sygnowanym przez Wilsona i Jungnera.

Jeśli choroba jest rozpoznana na bezobjawowym etapie, możemy wpłynąć na jej przebieg, możemy kogoś uratować, opóźnić rozwój choroby, wyleczyć ją na wczesnym etapie. Przesiew musi dotyczyć chorób stanowiących problem dla zdrowia publicznego, czyli nie szukamy chorego, jeśli choruje jeden na 100 tys. A ponieważ medycyna idzie do przodu, w 2008 r. WHO zrewidowało tamte kryteria. Wprowadzono warunek, że trzeba mieć dowód naukowy, że rzeczywiście badanie przesiewowe przekłada się na konkretną korzyść, działa. Innymi słowy: nie wystarczy tak jak kiedyś określić, że gruźlica jest problemem, zrobimy zdjęcia RTG klatki piersiowej, wyłapiemy bezobjawowe gruźlice. Dziś w ogóle nie zleca się badania płuc w taki sposób. Jeśli trzymamy się kryterium naukowego, a wciąż przecież mówimy o naszych wspólnych pieniądzach, to badań, które mają potwierdzoną skuteczność jest niewiele.

Które znajdują się na tej krótkiej liście?

Badanie cholesterolu, glukozy, cytologia, mammografia, a w określonych grupach ryzyka – np. densytometria kości czy tzw. niskonapięciowa tomografia komputerowa. Do powszechnych badań należy także kolonoskopia w celu wykrycia raka jelita grubego. Tu jednak zmieniają się zarówno kryteria do wykonania badania (obniżenie wieku do 45 lat) czy uwzględnia się także inne metody.

Tak, teraz Unia Europejska proponuje zmiany. Zaleca ilościowe badanie kału metodą immunochemiczną (FIT) jako preferowane badanie przesiewowe w kierunku raka jelita grubego dla osób w wieku 50-74 lat. W przypadku pozytywnego wyniku (krew w stolcu) osoby te kierowane mają być na kontrolną kolonoskopię. W polskim programie badań przesiewowych obecnie nie ma etapu badania kału; oferuje się od razu kolonoskopię osobom w wieku 50 -65 lat lub 40-49 lat, jeśli u bliskiego krewnego był stwierdzony rak jelita grubego…

Tylko że tak naprawdę FIT nie zwalnia z kolonoskopii – polipy nie krwawią. Kolonoskopia pozwala wykryć nowotwór na wczesnym etapie, jest także procedurą leczniczą – usuwa polipy, a przecież rak rozwija się w polipie. Endoskopista jest w stanie ocenić, po jakim czasie badanie należy przywtórzyć. Normalnie uważa się, że co 10 lat. Oczywiście, są metody zamiast kolonoskopii, bo to jednak badanie inwazyjne obarczone ryzykiem powikłań. U niektórych chorych, np. biorących leki przeciwzakrzepowe, może być dodatkowy problem. Dla metod alternatywnych są schematy działania w oparciu o krew utajoną w stolcu.

Dlaczego badanie cholesterolu wymienił pan na tej krótkiej liście jako pierwsze?

Bo kosztuje grosze, a przynosi wymierne efekty. W Słowenii badano wszystkie pięciolatki, oznaczając im stężenie cholesterolu, żeby wykryć wcześnie rodzinną hipercholesterolemię – najczęściej występującą genetycznie uwarunkowaną chorobę u człowieka: choruje jedna na 250 osób. Chorują już tzw. heterozygoci, czyli ci, którzy mają tylko jeden nieprawidłowy gen. Choroba wieńcowa rozwija się u takich osób kilkanaście lat wcześniej niż zazwyczaj. Jeśli dziecko jest homozygotą (dwa wadliwe geny), to w dzieciństwie może mieć zawał serca. W tej chwili mamy niezwykle skuteczne leki dla tych pacjentów. Cukier badamy u wybranych po 20. r. ż. , natomiast po czterdziestce u każdego. U każdego mierzymy ciśnienie tętnicze. Badanie komputerowe w kierunku raka płuca wykonujemy u wybranych palaczy 55 plus. Wielu ekspertów uważa, że niektóre badania – np. mammografia czy PSA, powinny być wykonywane w oparciu o indywidualną ocenę ryzyka.

Hmm… kilka dni temu dr hab. n. med. Joanna Didkowska, kierowniczka Zakładu Epidemiologii i Prewencji Nowotworów w Narodowym Instytucie Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie w rozmowie ze mną chwaliła propozycję Unii Europejskiej, żeby mammografię wykonywać do 74 roku życia…

Tak, ale także uważa się, że górna granica wieku powinna być inna u osób w 75. roku życia o oczekiwanym przeżyciu powyżej 10 lat. Ale na przykład samobadanie piersi nie ma efektu. Ważne jest mówienie na ten temat. Wtedy powstaje czujność onkologiczna. Ważne jest budowanie pewnej świadomości. Jak kobieta pójdzie na mammografię, rozważy także cytologię, kolonoskopię czy badania krwi.

Zawsze na liście badań zalecanych umieszczałem ocenę ryzyka pod kątem tętniaka aorty brzusznej. To częsta patologia, a mężczyzn palaczy jeszcze częstsza. Były szeroko zakrojone badania skandynawskie wykazujące korzyści z takiego postępowania, m.in. spadek ryzyka zgonu. W opublikowanym przed 2 miesiącami odległymi wynikami duńskiego badania DANCANVAS okazało się jednak, że po pięciu latach efekt przesiewu znika.

Opowiadał pan, jak to Niemcy zrobili program przesiewowy pod kątem nowotworu. Zakończył się on totalnym fiaskiem, pokaleczyli ludzi, powycinali zdrowe narządy, bo żeby odczytać prawidłowo USG, trzeba na tym się znać.

Znam ten przypadek z przekazów ustnych. Jest Europejska Rada Specjalizacji Medycznych, byłem tam pierwszym delegatem z Polski, gdy jeszcze nie byliśmy w Unii. Tam pokazywano dane na temat przypadku niemieckiego.

Badania przesiewowe są dość dobrze rozpracowane przez kraje takie jak Ameryka, gdzie są ubezpieczenia komercyjne. Ubezpieczyciel głęboko zastanawia się, za co musi zapłacić. Jeśli nie będzie płacił za to, co daje korzyści, będzie w kłopocie, w sądach go zniszczą. Nie chce niepotrzebnie wyrzucać pieniędzy. W Ameryce jest organizacja niekomercyjna, która zajmuje się opracowywaniem, co badać, czego nie badać – U.S. Preventive Services Task Force. Z kolei American Board of Internal Medicine (ABIM), która nadzoruje specjalizacje lekarskie, prowadzi od lat akcję „mądry wybór” z głównym mottem: „Nie wszystko trzeba badać”. W Stanach Zjednoczonych większość ubezpieczycieli oferuje badanie lekarskie raz do roku. Obecnie dyskutują, czy jest sens to robić u zdrowego człowieka.

Sama sobie robię raz w roku krew, mocz, cukier…

No właśnie, nie trzeba badać tego wszystkiego. Akcja badań 40 plus – w założeniach absolutnie słuszna, powinna zawierać nieco inny zestaw badań profilaktycznych.

Ale ta akcja i tak nie wypaliła. Ludzie nie poszli się badać.

Bo ludzie i przedtem nie chodzili. Polacy nie chcą się badać. Zazwyczaj używają argumentów: „Nie widzę potrzeby, jestem zdrowy”, „Nie mam czasu”. Wynik też należy odpowiednio zinterpretować. Rezultat badania poza normą nie oznacza zaraz choroby. „Norma” to pojęcie statystyczne, a nie biologiczne. Oznacza, że wynik mieści się w 95 proc. zdrowej populacji. Czyli z założenia pięć procent ludzi zdrowych jest poza normą – albo powyżej albo poniżej.

To powiedzmy jeszcze o badaniu gruczołu krokowego za pomocą PSA, czyli swoistego antygenu sterczowego. Teraz Unia Europejska zaleca, żeby gruczoł badać dodatkowo rezonansem magnetycznym. To droga procedura.

Badanie zaleca się powszechnie mężczyznom po 50. r.ż., wcześniej w wybranych grupach. Rezonans pomaga wybrać chorych, u których istnieją wskazanie do biopsji. Kosztuje 1000 zł, zajmuje czas, a obraz musi ocenić doświadczony specjalista. Nawet w takim mieście jak Warszawa mamy niedobór wykwalifikowanych radiologów.

Każdy hematolog powie, że trzeba badać krew co najmniej raz do roku, bo jest tyle białaczek. No jest. Nefrolog powie: „Każdy musi badać mocz, bo jest przewlekła choroba nerek w większości nierozpoznana”. No jest. Jeśli mężczyźnie lat 74 zrobimy badanie czynności nerek i okaże się, że ma ją upośledzoną, co w związku z tym? Najczęściej nic.

A co jeśli wiemy, że jesteśmy obciążeni genetycznie? Cukrzyca, serce, raki, a na dodatek palimy tytoń…

Jest szereg kryteriów opartych na skłonności genetycznej, które nakazują wczesne i rozszerzone badanie profilaktyczne. Wywiad dotyczący stylu życia może być wskazaniem do określonych badań, otyłość do wczesnego badania w kierunku cukrzycy czy palenie tytoniu – do poszukiwania tętniaka aorty czy raka płuca. Są także grupy chorób rzadkich, uwarunkowanych genetycznie, gdzie jest konieczna diagnostyka kaskadowa, czyli badamy populację, szukając bezobjawowych nosicieli. Np. u nas na WUM otworzyliśmy poradnię chorób aorty. Jednym z zadań poradni jest badanie całych rodzin, by szukać chorych bezobjawowych. A ponieważ pacjenci z tą chorobą żyją coraz dłużej, więc jeśli już wyłapaliśmy chorobę u dzieci, trzeba im zapewnić ciągłość leczenia jako dorosłym w jednej poradni.

Gdzie jest granica, żeby nie popaść w hipochondrię, gdy biegniemy się badać, bo coś wyczytaliśmy w internecie? Z drugiej strony coś nam dolega i nie idziemy do lekarza…

Jak idziemy, bo coś nam dolega, to nie są już badania profilaktyczne, lecz poszukiwanie przyczyny dolegliwości. Lista badań przesiewowych stale się zmienia, bo np. pojawiają się metody leczenia. Teraz zaleca się, żeby każdy raz w życiu zrobił sobie badanie na zapalenie wątroby typu C, ponieważ ono często przebiega bezobjawowo, a w tej chwili dostępne jest skuteczne leczenie. Osiem tygodni i po kłopocie. To niesamowite. Jest niskodawkowa tomografia komputerowa, palacze mają do niej wskazania. Pojawiają się metody genetyczne: płynna biopsja, czy cytologia. Zaleca się także ocenę ryzyka uzależnień czy depresji.

O badaniach przesiewowych powinien pamiętać nie pacjent, a lekarz rodzinny. On powinien mieć aktualizowany zestaw badań, wydany przez wiarygodną instytucję, a nie przez jakąś redakcję serwisu zdrowotnego powstałego na bazie opowieści celebryty medycznego. Badanie ma być wiarygodne, bezpłatne. Jak człowiekowi znajdą polipa, dostanie zalecenie powtórzenia kolonoskopii za pięć lat, a jak ma genetyczną chorobę – za trzy lata.

Uważam, że listę badań przesiewowych należy wrzucić na platformę P1, chodzi o cyfryzację opieki medycznej, tam jest indywidualne konto pacjenta i teraz już można na niej umieścić wszystkie wyniki czy dokumentacje szpitalną, którą widzi lekarz rodzinny. Opracowaliśmy algorytm, który analizuje stan zdrowia pacjenta i wybiera dla niego badania profilaktyczne, można mu później wysyłać mailem zaproszenie na badania. To nie jest skomplikowana konstrukcja. Teraz zaproszenia na cytologię, mammografię czy kolonoskopię są wysyłane listem, choć mało kto z nich korzysta.

Jakim ryzykiem są obarczone badania profilaktyczne?

Choćby takim, że większość wydatków idzie na osoby niewymagające leczenia. Przy fałszywie dodatnich wynikach generujemy niepotrzebną diagnostykę. Jeśli będziemy robili USG brzucha każdemu, będzie mnóstwo wyników do weryfikacji, z tomografią podobnie.

A przecież, jak pan zaznaczył wcześniej, mamy problem ze specjalistami potrafiącymi odpowiednio wynik opisać.

Nie mamy ich w takiej liczbie, żeby zbadać wszystkich. Dobre zrobienie USG wymaga nauki. To nie jest kwestia kupienia głowicy i jedziemy. Może za jakiś czas będzie to robić sztuczna inteligencja.

W tej chwili uważa się, że pewne procedury USG powinny być włączone do podstawowych badań. Dlatego naszych studentów zaczęliśmy uczyć procedury POCUS (Point-Of-Care Ultrasound), czyli USG wykonywane w ramach podstawowego badania pacjenta. Za chwilę głowica USG będzie w cenie aparatu telefonicznego. Już teraz dobra kosztuje kilkanaście tysięcy złotych, podłącza się ją do tabletu, smartfona, jest oprogramowanie.

Wróćmy jeszcze do ryzyka badań profilaktycznych.

Mogą pojawić się działania niepożądane procedur diagnostycznych. Ponadto pacjent boi się badania. Zyskuje poczucie bezpieczeństwa w przypadku fałszywie ujemnych wyników.

Podsumujmy: badania przesiewowe muszą być do wytrzymania finansowo dla płatnika w szerokim aspekcie.

Absolutnie tak. Musimy celować w choroby, na które możemy wpłynąć, ale też w choroby będące problemem dla zdrowia publicznego, czyli dla wydatków budżetowych. Bardzo istotny jest dowód, że te badania dają konkretną korzyść typu: mniejsza liczba chorych, zgonów. A nie tak, że za chwilę ludzie będą sobie badali genom. W Polsce można to zrobić za kilka tysięcy złotych. I co z badania wynika?

Nic. Jeśli ktoś ma zmutowany gen, przecież go nagle nie naprostuje.

Nawet nie w tym rzecz. Może ktoś dowie się, że jest bardziej podatny na raka okrężnicy i będzie sobie robił często kolonoskopię.

Badania genomu mają sens, w ściśle kreślonych wskazaniach i obecnie dotyczy to głównie chorób rzadkich. Sens czy raczej bezsens badań powszechnych genetycznych niech zilustruje anegdota. James D. Watson, noblista, odkrywca struktury DNA, jako jeden z pierwszych miał zsekwencjonowany swój genom. Okazało się, że ma gen podatności na chorobę Alzheimera. I co? W wieku osiemdziesięciu paru lat prowadził seminarium na poziomie intelektualnego Olimpu.

Jeśli u kogoś znajdzie się wariant genu SRGAP1, oznacza to że ryzyko raka tarczycy będzie o 26 proc. wyższe. Zapadalność na raka tarczycy wśród kobiet jest 0,02 procent, to w przypadku nosiciela mutacji ryzyko to będzie 0,024 proc.

Czyli najważniejsza w badaniach profilaktycznych jest odpowiedź na pytanie: kto ma być objęty danym badaniem i który wskaźnik chcemy poprawić? 

Oczywiście. Jeśli badanie przesiewowe genetyczne będzie kosztowało 1000 zł, drugie tyle trzeba liczyć za konsultacje.
W Polsce wbrew pozorom mamy dostęp do wielu badań przesiewowych, ale to nie przekłada się na efekty zdrowotne.
Praktycznie do każdych badań mamy dostęp.

Ale jak pan powiedział, Polacy wcale się nie badają, był niedawno raport na ten temat. Zmierzam do tego, że programy profilaktyczne nie przekładają się na korzyści.

To prawda, nie mamy danych, żeby badania przesiewowe w naszym kraju poprawiały sytuację epidemiologiczną. Nadal u nas rak szyjki macicy figuruje jako widoczna przyczyna zgonów. Tego w Europie już się nie widuje. Ludzie nie badają się, bo boją się, że znajdzie się u nich chorobę. Najczęściej podają przyczynę: „Nie widzę potrzeby, żeby badać się”. Tu jest rola mediów. Badań przesiewowych, jak wspomniałem, mógłby pilnować lekarz rodzinny lub, dorzucę, lekarz medycyny pracy. Uważam też, że przy wypisie ze szpitala pacjent powinien dostać zalecenia konkretnych badań profilaktycznych.

Mówi pan często, że wyniki badań prowadzonych od lat 70-tych jednoznacznie wskazują, że o długości życia decyduje styl życia, w znacznie większym stopniu niż dostępność do nowoczesnej terapii czy czynniki genetyczne. 

No tak. Dostęp do najdroższych terapii ma tylko część ludzi. Jeśli chorych leczymy drogimi nowoczesnymi terapiami, wydłużamy im życie w chorobie. Nie trzeba być wielkim matematykiem, żeby zauważyć, że dalsze ich leczenie też kosztuje. Ci, którzy mogliby nie zachorować, przez swój tryb życia w końcu wchodzą w chorobę. Bardzo ciekawe są tzw. blue zony, gdzie żyje wielu stulatków: Okinawa w Japonii, Sardynia. Trzyma ich przy życiu społeczność, rodzinność. Budzą się rano i mają cel do zrobienia w ciągu dnia: pójdę do kolegów, poczytam książkę itp. I mają jedzenie nieprzetworzone, kolorowe: zielone, żółte, czerwone. Nie jedzą dużo mięsa. Mnóstwo chodzą, mają czyste powietrze. Są czynni, nie mają myślenia naszych emerytów.

I wyszło nam, profesorze, ładne świąteczne podsumowanie. Zamiast spędzać te święta ze smartfonem, spędźmy je z rodziną, przyjaciółmi. Bo to relacje społeczne wydłużają życie, a atomizacja skraca je.

Dbajmy o relacje rodzinne i przyjacielskie.

Rozmawiała Beata Igielska, zdrowie.pap.pl