Epidemia choroby wywołanej przez nieznany wcześniej patogen wywołuje szczególne obawy u ciężarnych kobiet. Specjaliści w Polsce wydali specjalne zalecenia dotyczące opieki okołoporodowej. Wynika z nich m.in., że porody rodzinne nie są obecnie rekomendowane. Sprawdź, czego może spodziewać się kobieta w ciąży.
Nie stwierdzono dotąd, aby ciężarne były bardziej podatne na zakażenie się wirusem SARS-CoV-2 (tak jak na przykład osoby ze źle leczoną cukrzycą). Jednak zagraniczne organizacje zrzeszające ginekologów i położników, m.in. American College Obstetricians and Gynaecologists (ACOG) oraz Royal College Obstetricians and Gynecologists (RCOG) zwracają uwagę, że w przypadku innych infekcji wirusowych, które powodują niewydolność oddechową (grypa, SARS) istnieje większe ryzyko wystąpienia powikłań i zgonów wśród ciężarnych. Ich zdaniem z tego powodu bezpieczniej jest uznać, że kobiety ciężarne są w grupie podwyższonego ryzyka wystąpienia ciężkiego przebiegu choroby.
Wiedza na temat wpływu zakażenia nowym koronawirusem na przebieg ciąży i porodu jest na razie bardzo skąpa i w piśmiennictwie naukowym opiera się na nielicznych opisanych przypadkach. Na tej podstawie na razie ustalono, że raczej nie ma dowodów na to, że wirus SARS-CoV-2 może przenosić się na dziecko w czasie ciąży lub podczas porodu (nazywa się to transmisją pionową).
Zakażenie koronawirusem a rozwiązanie ciąży: może być cesarka?
Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników (PTGiP) zwraca uwagę, że zgłoszono co prawda dwa przypadki możliwej transmisji pionowej, ale nie jest jasne, czy przeniesienie nastąpiło przed porodem, czy wkrótce po nim. Eksperci uważają, że jest mało prawdopodobne, aby dziecko zostało narażone podczas ciąży (czyli by wirus przeniósł się na płód wewnątrzmacicznie, tak jak to może się stać na przykład w przypadku zakażenia ciężarnej kobiety przez wirus różyczki).
Obecnie nie ma też na szczęście danych sugerujących podwyższone ryzyko poronień lub straty w drugim trymestrze ciąży związanych z COVID-19. Nie ma również dowodów na to, aby infekcja u matki powodowała wystąpienie wad wrodzonych u dziecka. Choć zdarzały się przypadki przedwczesnych porodów u kobiet zakażonych wirusem, to nie wiadomo, czy miały one bezpośredni związek z infekcją COVID-19.
Pewne jest, że jeśli chodzi o przebieg zakażenia koronawirusem u kobiet ciężarnych, wpływ tego zakażenia na kobietę i dziecko, naukowcy dysponują bardzo małą liczbą danych. W związku z tym nie wysnuwają żadnych kategorycznych wniosków i formułując wytyczne postępowania ważą bilans potencjalnych korzyści i strat.
„Śledząc aktualne doniesienia naukowe, które póki co pochodzą tylko z Chin i dotyczą ok. 12 pacjentek, Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników stara się na bieżąco wprowadzać własne stanowiska ukierunkowujące sposób postępowania ginekologiczno – położniczego u naszych pacjentek: tu i teraz, w Polsce. Staramy się wystrzegać początkowych błędów z pierwszej linii „frontu” oraz błędnych decyzji, czego nie ustrzegli się nawet eksperci WHO, nieodpowiednio szacując skalę problemu” – informuje prof. dr hab. n. med. Mariusz Zimmer, prezes PTGP.
Jak podkreśla profesor, opisane pojedyncze przypadki nie stanowią materiału, z którego można wyciągać wnioski na poziomie zasad medycyny opartej na faktach, dlatego w postępowaniu z ciężarnymi należy kierować się zdrowym rozsądkiem i doświadczeniem. Jednocześnie specjaliści wciąż mają na uwadze, że trudno obecnie przewidzieć rozwój sytuacji.
Ciąża w czasie epidemii a wizyty kontrolne
Wiele kobiet zastanawia się, czy powinna wymuszać wizyty kontrolne według typowego schematu prowadzenia ciąży? Zdaniem specjalistów z Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników nie jest to konieczne.
„W tej nadzwyczajnej sytuacji możemy, a nawet powinniśmy to zmodyfikować – oczywiście po ustaleniu tego ze swoim lekarzem prowadzącym. Namawiamy jednak do ograniczania liczby wizyt do minimum. Ustalić to należy telefonicznie z placówką położniczą. Nie bójmy się, że jeżeli ciąża przebiega prawidłowo i mija już trzy tygodnie od ostatniej wizyty, że nie będzie badania za tydzień. Po kontakcie wirtualnym z położną lub lekarzem, można i trzeba wizytę przełożyć – nic nie powinno się stać” – uspokaja prof. Zimmer.
Oczywiście tylko wtedy, gdy nie pojawiły się żadne niepokojące objawy. W takim wypadku, nie czekając na termin wizyty kontrolnej, należy powiadomić swojego lekarza, a w przypadku, gdy nie ma z nim kontaktu, należy udać się do działającego szpitala.
„Pamiętajmy jednak, że kontakt z takim miejscem skupiającym różne przypadki na pewno zwiększa ryzyko zakażenia, dlatego decydujmy się na ten krok w ostateczności” – zastrzega ginekolog.
Według nowych zaleceń pacjentki powinny zgłaszać się na wizytę bez osób towarzyszących, co wcześniej, w normalnych warunkach, było już pewnym standardem.
Badania w trakcie ciąży w czasie epidemii
Zdaniem specjalistów w okresie epidemicznym badania ginekologiczne i ultrasonograficzne, zwłaszcza metodą dopochwową, powinny odbywać się jak najrzadziej i z zachowaniem zaostrzonego rygoru higienicznego.
„Wydzielina z pochwy stanowi bardzo groźny materiał infekcyjny, który może w różnej formie np. podczas zdejmowania osłonki z głowicy dopochwowej, przedostać się do płuc badającego lub osób towarzyszących badaniu” – tłumaczy specjalista.
„Samo badanie powinno trwać jak najkrócej, a pacjentka musi być przygotowana, że będzie to wizyta krótka, z krótkim wyjaśnieniem słownym, a ewentualne szczegóły powinny zostać przekazane drogą mailową” – zalecają na stronie PTiG specjaliści.
Badania przesiewowe w ciąży
Jednym z takich badań jest OGTT – Oral Glucose Tolerance Test – czyli doustny test obciążenia glukozą, który pozwala wykryć cukrzycę u kobiety w ciąży. Rutynowo jest on wykonywany u ciężarnych na początku ciąży oraz później, między 24. i 28 tygodniem ciąży.
„Na konkretne pytanie, czy OGTT musi być wykonane w tym, a nie innym terminie – odpowiem: jeżeli wykonamy je w terminie późniejszym, o ile nie ma innych, kardynalnych wskazań, a jest to jedynie rutynowe badanie przesiewowe – to na pewno nic się nie stanie” – dodaje prof. Zimer.
Innymi słowy, jeśli kobieta nie jest w grupie ryzyka cukrzycy i dobrze się czuje, można to badanie przesunąć w czasie. Na pewno najpierw warto skonsultować się telefonicznie ze swoim lekarzem. Na pewno zaś zwłaszcza w obecnym czasie kobiety oczekujące dziecka powinny prawidłowo się odżywiać. Dzięki dobrej diecie i ćwiczeniom, które możne wykonywać w domu, minimalizuje się ryzyko wystąpienia cukrzycy ciążowej.
Opieka w czasie epidemii przed porodem
Pacjentka będąca w ciąży idąca do „swojego” szpitala położniczego powinna być poddana ankietowemu badaniu epidemiologicznemu. Polega ono na wypełnieniu ankiety z pytaniami, na które należy odpowiedzieć zgodnie z prawdą.
„Pamiętajmy, że zatajenie informacji, czy to odnośnie obecnego ogólnego stanu zdrowia ciężarnej, czy o kontaktach z osobami chorymi lub ze strefy występowania wirusa, może doprowadzić do przyjęcia takiej osoby do szpitala i rozszerzenia się infekcji na inne pacjentki oraz personel medyczny” – przypominają medycy.
W każdym szpitalu z oddziałem położniczym powinna być wydzielona oddzielna tzw. „epidemiologiczna izba przyjęć” na wzór istniejących tzw. działów szybkiej diagnostyki prenatalnej. Tam wykonywane są konieczne w danej chwili badania (USG, KTG) i podejmowana jest decyzja, czy pacjentka może jeszcze wrócić do domu, czy powinna już zostać w szpitalu. Zaleca się, aby kontakt z lekarzem prowadzącym był ograniczany do kontaktu mailowego, telefonicznego lub sms-owego. Zalecono, aby w przychodniach uruchamiać punkty informacyjne tzw. e-porady.
„Kierujemy apel do lekarzy, którzy siłą rzeczy słusznie ograniczają liczbę przyjmowanych pacjentek tylko do ostrych przypadków, o większą dostępność telefoniczną/elektroniczną dla własnych pacjentek. Musimy w tej sytuacji być dla pacjentek bardziej dostępni „zdalnie” – zwraca uwagę prezes PTGiP.
Jeśli okaże się, że niemożliwe jest kontynuowanie prowadzenia ciąży u dotychczasowego lekarza z tzw. „kartą przebiegu ciąży” trzeba udać się do innej placówki.
Poród rodzinny w szpitalu w dobie koronawirusa?
PTGiP zaleca, by zawiesić możliwość tego rodzaju porodów.
„Podyktowane jest to nadrzędnym celem, tj. zapewnienia bezpieczeństwa epidemiologicznego pacjentkom, ciężarnym i rodzącym hospitalizowanym w szpitalach położniczych. Działania wszystkich powinny być ukierunkowane na zminimalizowanie możliwości rozprzestrzeniania się powyższej infekcji i zmniejszenia do minimum transmisji wirusa w otoczeniu. Analizując obecną sytuację, zapewnienie bezpieczeństwa pobytu we wszystkich szpitalach, w tym w oddziałach położniczo-ginekologicznych, a tym samym w czasie porodów, przez minimalizowanie liczby osób zaangażowanych w toczący się poród, u rodzącej nie będącej podejrzaną o zainfekowanie wirusem COVID-19, jest nadrzędnym celem. Obecność osób dodatkowo uczestniczących przy porodzie zwiększa ryzyko epidemiologiczne, na co szpitale nie mogą się zgodzić i nie mogą do tego dopuścić” – czytamy na stronach towarzystwa.
Kobieta ciężarna z infekcją
Kiedy ciężarna z objawami infekcji trafi do szpitala zostanie przekierowana do izby „epidemiologicznej”, gdzie, o ile potwierdzą się objawy zagrożenia ciąży wymagające hospitalizacji, zespół medyczny będzie w pierwszej kolejności musiał wykluczyć zakażenie wirusem COVID-19.
W obecnej sytuacji przy podejrzeniu infekcji wirusowej, nawet przy braku wyniku testu, ciężarną z infekcją traktuje się jako potencjalnie zakażoną i w związku z tym zostanie przewieziona transportem sanitarnym do szpitala położniczego tzw. dedykowanego (ustalonego przez Ministerstwo Zdrowia).
Kobieta w ciąży, która musi zostać w szpitalu z powodu zagrożenia ciąży lub swojego zdrowia i jednocześnie jest w trakcie infekcji, ale nie ma ma stwierdzonego zakażenia koronawirusem, powinna przebywać – zgodnie z zaleceniami – w tzw. sali separacyjnej, wzmożonego nadzoru epidemiologicznego, aż do ustąpienia objawów.
Lekarze podkreślają, że choć ten sposób postępowania z kobietami spodziewającymi się dziecka może być odebrany jako nieprzyjazny, to apelują o zrozumienie: sytuacja epidemii wymusza niezwykłe środki.
„Reasumując: czas obecny jest okresem nadzwyczajnym i nadzwyczajne powinny być nasze reakcje i działania medyczne, w tym i położniczo – ginekologiczne” – czytamy w komunikacie ginekologów.
Jak się ustrzec zakażenia będąc w ciąży?
– Przestrzegaj zasad kwarantanny społecznej – unikaj kontaktu z osobami innymi niż domownicy. Domownicy także powinni przestrzegać zasady ograniczania do minimum bezpośrednich kontaktów z innymi, a podczas przebywania poza domem zachowywać odpowiedni odstęp od ludzi, z którymi się stykają. Z przyjaciółmi i rodziną bądź w kontakcie za pomocą zdalnej technologii, takiej jak telefon, internet i media społecznościowe.
– Jeśli pracujesz, rób to z domu.
– Ściśle przestrzegaj zasad higieny: często myj ręce wodą z mydłem i korzystaj ze środków dezynfekujących skórę, dbaj o porządek w domu.
– Kichać czy kaszleć należy w chusteczki, które następnie wyrzuca się do kosza. Po kichaniu czy kasłaniu należy umyć ręce.
– W miarę możliwości unikaj korzystania z transportu publicznego.
Aby skontaktować się ze służbą zdrowia, w pierwszej kolejności korzystaj z usług telefonicznych lub internetowych.
– Śledź informacje podawane przez MZ i GIS dotyczące zaleceń oraz aktualnej sytuacji w Polsce, ale jeśli doniesienia medialne wywołują stres, dawkuj je sobie.
Cesarskie cięcie to dobre rozwiązanie?
Według polskich specjalistów ginekologii i położnictwa w sytuacji, gdy rodząca ma potwierdzoną chorobę COVID-19 „należy rozważyć” cięcie cesarskie, chyba że akcja porodowa jest już mocno zaawansowana.
Specjaliści z Polskiego Towarzystwa Ginekologów podają trzy powody dla tej rekomendacji:
– w trakcie porodu siłami natury istnieje bardzo duże prawdopodobieństwo zakażenia się noworodka wirusem mogącym znajdować się w kanale rodnym lub jego okolicach (układ moczowy, przewód pokarmowy). Warto przypomnieć, że z takich samych kobiety zakażone wirusem HIV mają ciążę rozwiązaną cięciem cesarskim.
– krótszy czas porodu drogą cięcia cesarskiego niż porodu drogami natury, „a więc mniejsze jest też ryzyko okołoporodowego zakażenia wewnątrzmacicznego”.
– istotnie wyższe ryzyko transmisji wirusa z rodzącej siłami natury matki na personel medyczny (choćby z tego powodu, że tego rodzaju poród może trwać kilkanaście-kilkadziesiąt godzin, w związku z czym więcej położnych, pielęgniarek, lekarzy itd. może kontaktować się z rodzącą kobietą).
Warto zastrzec, że dane na temat wpływu zakażenia na ciężarną kobietę, płód, noworodka oraz przebieg porodu są na razie skąpe, w związku z czym specjaliści nie wykluczają zmiany rekomendacji w sytuacji uzyskania dodatkowych informacji naukowych.
Specjaliści podkreślają, że czas epidemii wywołanej nieznanym dotąd patogenem to okres nadzwyczajny, zatem też podejmowane są nadzwyczajne działania, w tym i położniczo – ginekologiczne.
Oprac. Monika Wysocka, jw, PAP, PAP zdrowie
Źródło: Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników, Fundacja Rodzić po ludzku, Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG)