Jak postępować, gdy uczulenia się krzyżują

Kobieta użyła farby do włosów. Po jej nałożeniu pojawiło się swędzenie głowy. Na głowie, twarzy, szyi, uszach pojawiły się grudki i obrzęk oczu. Była to alergia kontaktowa na substancję użytą w farbie. Sprawdź, co jeszcze może nas uczulać?

Alergia kontaktowa (wyprysk kontaktowy, ACD) to nadwrażliwość organizmu na substancje chemiczne o małej masie cząsteczkowej mogące wywoływać uczulenie, czyli tzw. hapteny. Bezpośredni kontakt z nimi powoduje zmiany skórne.

Alergia kontaktowa występuje u ok. 10-20 proc. dorosłych oraz u 20-30 proc. dzieci i młodzieży. W Polsce dodatnie odczyny w testach płatkowych (podstawowa metoda diagnozowania tej choroby) stwierdzono u blisko 22 proc. uczniów szkół podstawowych oraz u 28 proc. uczniów szkół zawodowych.

– Częstość alergicznego wyprysku kontaktowego u dzieci wyraźnie narasta. Alergia kontaktowa może się rozpocząć już w okresie niemowlęcym – mówi prof. Beata Kręcisz, kierownik Kliniki Dermatologii Szpitala Zespolonego w Kielcach.

Przyczyny doprowadzające do powstania wyprysku kontaktowego są różne. U jednych osób jest to związane z uczuleniem na alergeny kontaktowe, u innych – zmiany skórne powstają, kiedy posmarowana powierzchnia zostanie naświetlona światłem słonecznym. U części osób rozpoznaje się tzw. wyprysk zawodowy – związany z uczuleniem na szkodliwe substancje występujące w pracy. W inny sposób działają substancje drażniące – bezpośrednio uszkadzają skórę. Ten typ wyprysku nazywamy wypryskiem kontaktowym z podrażnienia (nie jest to prawdziwe uczulenie i takie zmiany mogą się pojawić u wszystkich ludzi, którzy mają kontakt np. z silnymi substancjami używanymi w środkach czystości, farbami, lakierami, smarami, cementem).

Ze względu na mechanizm powstawania zmian wyróżnia się: wyprysk kontaktowy z podrażnienia (reakcja zapalna skóry na czynniki drażniący) i wyprysk kontaktowy alergiczny (zespół objawów związanych z reakcją zapalną w skórze).

Objawy alergii kontaktowej

Wyprysk kontaktowy zwykle zaczyna się od silnego świądu. Na skórze tworzą się zaczerwienienie, grudki oraz pęcherzyki. Co charakterystyczne, zmiany tworzą się w miejscu kontaktu z np.: tkaniną czy tworzywem zawierającym uczulające chorego czynniki (np. pod paskiem czy biżuterią u chorego uczulonego na nikiel, na rękach u sprzątaczki używającej środków czyszczących, na policzkach w miejscu, na który nałożono kosmetyk, który uczulił chorego pod wpływem opalania). Czasem zmiany występują na całej powierzchni ciała.

W przypadku wyprysku przewlekłego skóra staje się pogrubiała, bardzo sucha, łuszczy się, wyraźnie zaznaczają się jej naturalne bruzdy (np. na nadgarstkach skóra może przypominać korę drzewa), skóra na dłoniach podeszwach niekiedy pęka powodując ból.

W alergicznym kontaktowym zapaleniu skóry występują wykwity skórne, które zanikają lub ulegają przemianom.

Wyprysk ostry dzieli się na 5 faz:

• Faza rumieniowo-obrzękowa – pojawia się zaczerwienie i obrzęk skóry narażonej na kontakt z substancją powodującą uczulenie.
• Faza wysiękowa – z powodu reakcji zapalnej toczącej się w naskórku dochodzi do powstania grudek wysiękowych i sączenia wydzieliny początkowo surowiczej, a czasami surowiczo-ropnej.
• Faza strupienia – wydzielina z nadżerek zasycha na powierzchni skóry tworząc strupy. Zwykle są żółtawe i przezroczyste, jednak jeśli dojdzie do wtórnej infekcji strupy mogą być ropne, a z powodu miejscowego krwawienia mogą przybierać barwę czerwoną lub czarną.
• Faza złuszczania – w związku z tym, że naskórek się ciągle odnawia, komórki naskórka, czyli keratynocyty przesuwają się z głębszych warstw skóry na powierzchnię, dzięki temu dochodzi do naturalnego „oczyszczenia” naskórka z alergenu poprzez złuszczenie uszkodzonych warstw naskórka.
• Faza gojenia („rumień resztkowy”) – rumień utrzymuje się w miejscu wcześniejszych ostrych zmian zapalnych.

Jeśli kontakt z substancją powodującą uczulenie jest długi, może dojść do przewlekłego stanu zapalnego. Wtedy pojawiają się: nadżerki, strupy i zapalne zgrubienie skóry.

Alergia kontaktowa może się objawiać powstawaniem zmian także:

• w obrębie jamy ustnej
• spojówek
• pochwy
• reakcji ogólnoustrojowej.

Alergią kontaktową (najczęściej na nikiel) wyjaśnia się niektóre przypadki odrzucania implantów ortopedycznych i stomatologicznych, rozruszników serca czy stentów naczyniowych (niewielka „sprężynka”, umieszczana wewnątrz naczynia krwionośnego w celu przywrócenia drożności naczynia). Alergia kontaktowa może być także przyczyną pokrzywki, astmy i alergicznego nieżytu nosa.

Co nas uczula?

Uczulają nas, zarówno w Polsce, jak w całej Europie:

Nikiel, uczulenie na ten pierwiastek stwierdza się u 13-17 proc. dorosłych, 10 proc. młodzieży i 7-9 proc. dzieci. Kobiety na nikiel uczulają się bez mała 4 razy częściej niż mężczyźni. Może to wynikać z odrębności fizjologicznych oraz większego narażenia na kontakt z tą substancją np. w pracy lub noszenie biżuterii (nikiel jest powszechnie stosowaną domieszką biżuterii, także złotej). Nikiel wchodzi w skład monet, wykończeń odzieży (np. haftek, zamków w spodniach), a nawet pokarmów, zwłaszcza puszkowanych.

Chrom, zwykle uczula mężczyzn zawodowo mających kontakt z zawierającym go cementem. Alergia na chrom utrzymuje się nawet pomimo zmiany zawodu. Innym źródłem tego alergenu jest garbowana skóra (tzw. wyprysk obuwiowy).

Substancje zapachowe, zawartość środków zapachowych w perfumach sięga 20 proc., w wodach kolońskich 8 proc. Zapachów używa się w mydłach, pastach do zębów, płynach do płukania ust. Wykazano ich obecność także w środkach do pielęgnacji dzieci. Wchodzą w skład produktów domowych takich jak: detergenty, środki czyszczące, zmiękczacze czy aerozole odświeżające.

W przemyśle perfumeryjnym używa się ok. 3000 aromatów. Pojedyncze produkty mogą zawierać od 10 do 300 związków. Niepożądane reakcje na kosmetyki, oceniane na ok. 10 proc. populacji, zwykle związane są z ich drażniącym działaniem, reakcje alergiczne są rzadsze.

Dezodoranty – są najczęstszymi źródłami alergii. W 71 dezodorantach zidentyfikowano 226 różnych związków chemicznych, w tym syntetyczne środki zapachowe.

– Gdy już wiemy, co nas uczula, trzeba zrobić „śledztwo” i przejrzeć skład wszystkich produktów, z którymi się stykamy począwszy od kosmetyków, pastylek do ssania, skończywszy na chusteczkach higienicznych – mówi prof. Kręcisz. – Wszystkie te preparaty mogą wywoływać niepożądane reakcje. Gdy ktoś uczulony kupuje nowy kosmetyk, powinien za każdym razem z lupą prześledzić jego skład.

Ważnym czynnikiem, mającym wpływ na powstawanie alergii jest miejsce aplikacji. Najbardziej wrażliwe są powieki oraz fałdy pachowe i pachwinowe. Stosowanie kosmetyków na skórę podrażnioną (np. podczas golenia) i zapalnie zmienioną zwiększa ryzyko alergizacji.

Konserwanty – gwałtowny wzrost uczulenia

Związki o właściwościach konserwujących wchodzą w skład kosmetyków, wyrobów chemii gospodarczej oraz produktów przemysłowych. Ich dodatek ma na celu hamowanie rozwoju drobnoustrojów (bakterii, grzybów) potencjalnie szkodliwych dla ludzkiego zdrowia lub powodujących szybkie niszczenie (psucie) produktu.

W kosmetykach zwykle wykorzystuje się takie konserwanty jak: odkażające estry kwasu paraaminobenzoesowego (parabeny, nipaginy, aseptyny), związki chemiczne uwalniające formaldehyd, izotiazolinony czy organiczne połączenia rtęci (timerosal, mertiolat).

Z badań dotyczących środków konserwujących przeprowadzonych przez prof. Beatę Kręcisz w Instytucie Medycyny Pracy w Łodzi wynika, że najczęściej alergizował timerosal (ok. 12 proc.) i formaldehyd (ok. 5 proc.). Najmniej dodatnich reakcji powodowały parabeny (0,3 proc.). Jednak w ostatnim czasie najczęściej obserwowane są uczulenia na metyloizotiazolinon.

W grupie 113 chorych testowanych zestawem kosmetycznym uczulenie, a więc przynajmniej 1 dodatni wynik testu naskórkowego, stwierdzono u 49 badanych (43 proc.). Trzy kobiety reagowały na antyutleniacze i filtry przeciwsłoneczne, natomiast pozostali pacjenci na środki konserwujące.

Uwaga na chusteczki nawilżone

Metyloizotiazolinon (MI) to konserwant, na który od lat obserwuje się gwałtowny wzrost uczuleń. Jest to środek, który był powszechnie stosowany w kosmetykach, w tym także tych „hipoalergicznych”, czyli dla cery wrażliwej. Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry związane z MI występuje zarówno u dorosłych, jak i dzieci, charakteryzuje się często ciężkim przebiegiem. Do najistotniejszych źródeł uczulenia na MI należą kosmetyki i farby budowlane. Od 12 lutego 2017 roku metyloizotiazolinon został zakazany przez Unie Europejską w produktach niespłukiwanych, czyli takich, które zostają na skórze np. kremy, mleczka do twarzy i ciała.

– Odsetek uczulonych na metyloizotiazolinon przekroczył w niektórych krajach 10 proc. Testowanej populacji – mówi prof. Kręcisz. – Ten gwałtowny wzrost tłumaczy się tym, że ta substancja była w składzie wielu produktów, z którymi pacjenci mieli częsty kontakt.

Metyloizotiazolinon wchodzi także w skład nawilżanych chusteczki do higieny i pielęgnacji (także tych przeznaczonych dla dzieci) oraz środków czystości.

– Do pielęgnacji dzieci nie powinno się używać chusteczek nawilżonych zawierających metyloizotiazolinon, ponieważ ma on silne działanie alergizujące – podkreśla prof. Kręcisz.

Silnie uczulająca jest także parafenylenodiamina (PPD) używana do farbowania włosów, futer i skór. Zawarta również w hennie do tatuaży czasowych (zmywalnych).

Jak diagnozować alergiczne kontaktowe zapalenie skóry?

Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry należy zawsze podejrzewać, gdy występują ostre lub przewlekłe zmiany zapalne skóry, a ich lokalizacja jest ograniczona do konkretnej okolicy. Obraz i przebieg choroby nie zawsze jest jednoznaczny.

Podczas diagnozowania powinno się zwrócić uwagę na przebieg choroby i okoliczności jej powstawania (praca i związane z nią narażenie zawodowe, hobby, nowe ubranie, stosowanie leków). To mogą być czynniki powodujące kontakt z uczulającą substancją.

Warto pamiętać także o tym, że pacjenta może uczulać nie tylko kosmetyk czy leki, stosowane przez niego, ale np. przez jego partnera seksualnego, środki pielęgnacji dzieci, kleje i farby stosowane przez małżonka-modelarza. Gdy szuka się substancji uczulających warto również prześledzić środki, które są używane w pracy, ale które możemy „przynosić” na ubraniach, skórze i włosach do domu. One także mogą być przyczyną wyprysku kontaktowego.

Uczulenie wtórne – zaczęło się od grzybicy

Dobrze, by lekarz w czasie badania obejrzał dokładnie całe ciało pacjenta. Chorzy mogą się skupiać tylko na zmianach widocznych na twarzy i rękach, a może się okazać, że człowiek ma alergiczne kontaktowe zapalenie skóry też na stopach, spowodowane przez środki, z których wykonane jest obuwie albo ma zakażenie grzybicze stóp, które jest przyczyną wyprysku na rękach. W takich przypadkach na rękach pojawia się wyprysk jako reakcja na alergeny grzybów chorobotwórczych. Można podejrzewać taki rodzaj wyprysku, gdy zmiana pojawia się tylko na jednej ręce. Rozstrzygające jest badanie mikologiczne, które potwierdzi obecność grzybów w pierwotnym ognisku zakażenia, czyli zazwyczaj na stopach.

Kiedy robić testy płatkowe?

Złotym standardem w diagnostyce alergii kontaktowej są testy płatkowe. Zastosowanie ich zwiększa szansę prawidłowego rozpoznania alergicznego kontaktowego zapalenia skóry, ponad 20-krotnie skraca czas oczekiwania na ostateczne rozpoznanie i zmniejsza koszty leczenia.

Testy płatkowe (testy kontaktowe, inna popularna, lecz niepoprawna nazwa to „testy naskórkowe”) służą do wykrywania alergii kontaktowej na uczulające związki drobnocząsteczkowe (tzw. hapteny).

Testy płatkowe są przydatne w weryfikacji podejrzenia uczulenia na metale, kosmetyki i perfumy, leki, gumy, materiały dentystyczne, tworzywa sztuczne, kleje czy rośliny. Wykonanie testów płatkowych jest wskazane w przypadku m.in.: alergicznego wyprysku kontaktowego (alergiczne kontaktowe zapalenie skóry), wyprysku atopowego, wyprysku pieniążkowatego i na tle zawodowym.

W trakcie wykonywania testów na plecy badanej osoby przykleja się testy płatkowe zawierające gotowe substancje (hapteny lub ich mieszanki). Testowane substancje nakłada się na skórę za pomocą specjalnych komór umocowanych na przylepcu. Komory wypełnia się testowanymi substancjami, a następnie nakleja na skórę pleców. W trakcie testów nie można moczyć pleców, należy również unikać gwałtownych ruchów i przepocenia.

Plastry z testowanymi substancjami pozostawia się na skórze badanego przez 48 godzin i później obserwuje reakcję skóry w określonych odstępach czasowych. U osób uczulonych na daną substancję, w miejscu wykonania testu, pojawiają się grudki czy pęcherzyki. Reakcja zapalna może mieć różne nasilenie, dlatego wyniki testu powinien zinterpretować lekarz.

Zaleca się przeprowadzenie co najmniej dwóch odczytów. Oceny reakcji skórnej dokonuje się bezpośrednio po zdjęciu przylepców, minimum po 2 dniach od ich naklejenia. Pierwszy odczyt przeprowadza się zwykle po 3, 4 dniach, drugi – po 7 dniach od rozpoczęcia testów.

Podobnie jak w przypadku innych testów skórnych, testy płatkowe należy wykonywać na skórze zdrowej. Niektóre leki zażywane przez pacjenta mogą powodować fałszywe odczyty w testach płatkowych. Kortykosteroidy oraz inne leki hamujące odporność komórkową powinny być odstawione na 2-3 tygodnie przed badaniem. Również antybiotyki o działaniu hamującym migrację limfocytów i makrofagów (penicyliny, tetracykliny itd.) nie powinny być podawane na 2 tygodnie przed całą procedurą.

Testów nie powinno się wykonywać na skórze zmienionej chorobowo oraz u osób w ciężkim stanie ogólnym. Przeciwwskazaniem do ich wykonania są ostre choroby infekcyjne oraz zaostrzenia chorób z autoagresji oraz nowotworów złośliwych, chyba że wykonanie testów jest niezbędne dla pacjenta (np. planowane implanty urządzeń medycznych przy podejrzeniu nietolerancji na ich materiały). Nie ma dowodów szkodliwego wpływu wykonania testów płatkowych podczas ciąży, jednak zgodnie z zasadą maksymalnej ostrożności testy u ciężarnych wykonuje się tylko w wyjątkowych przypadkach.

Jakie substancje się testuje?

W Europejskiej Serii Podstawowej, zalecanej do rutynowej diagnostyki wyprysku, wyróżnia się 31 substancji uczulających. Polska Seria Podstawowa została stworzona na bazie tej Europejskiej i zawiera 30 substancji, w tym kilka specyficznych dla naszego kraju jak pallad, propolis.

Eksperci podkreślają, że sama seria podstawowa nie jest wystarczająca, dlatego w każdym indywidualnym przypadku należy także testować dodatkowe hapteny według wywiadu i specyficznych narażeń.

Dodatni test płatkowy na jakąś substancję wcale nie jest jednoznaczny z rozpoznaniem alergicznego kontaktowego zapalenia skóry. Niektóre osoby z dodatnim wynikiem testu mogą nigdy nie mieć objawów klinicznych w sytuacji, jeśli zetkną się z tą substancją. Dlatego zawsze w przypadku dodatniego wyniku, należy sprawdzić czy chory ma objawy, które potwierdzają uczulenie. Trzeba pamiętać o tym, że wraz ze wzrostem liczby testowanych substancji rośnie ryzyko reakcji fałszywie dodatnich, czyli mamy wynik pozytywny, który nie ma ma potwierdzenia w objawach pacjenta.

Alergia kontaktowa a atopia

Przez wiele lat pokutowało przeświadczenie, że atopowe zapalenie skóry i alergia razem nie mogą występować. Sądzono, że u dziecka wyprysk ma zawsze podłoże atopowe, ale to nie prawda. Chorzy z atopowym zapaleniem skóry mają wrodzony defekt bariery naskórkowej – ich skóra jest „jak ceglany mur bez zaprawy” i to powoduje, że bakterie i alergeny szybciej w nią wnikają, dlatego są bardziej narażeni na powstawanie stanów zapalnych.

– Nowe badania wskazują, że atopia i alergia kontaktowa mogą współwystępować. Alergia kontaktowa u dzieci wcale nie jest zjawiskiem rzadkim – podkreśla prof. Kręcisz. – Jeśli dziecko ma atopię i kilka razy na dobę jest smarowane emolientem, trzeba brać pod uwagę to, że także jego składniki mogą go zacząć uczulać, bo ma z nimi bardzo częsty kontakt.

Leczenie alergii

Podstawową zasadą terapeutyczną w alergii jest unikanie kontaktu z substancją wywołującą objawy chorobowe. Wyniki testów płatkowych, jeśli wykluczy się „fałszywie dodatnie wyniki”, wskazują jakie alergeny i przedmioty pacjent powinien usunąć ze swojego otoczenia. Identyfikacja i wykluczenie uczulających substancji nie jest łatwe.

– Pacjent powinien znać jakie substancje go uczulają i sprawdzać np. czy kosmetyki czy przedmioty wokół niego ich nie zawierają – mówi prof. Kręcisz. – Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry to choroba przewlekła i może powracać, gdy przestanie się jej zapobiegać.

W silnej postaci choroby stosuje się przez krótki czas (1-2 tygodnie) silne kortykosterydy w postaci emulsji, kremów, roztworu lub żelu. W fazie wysiękowej łatwo dochodzi do nadkażenia bakteryjnego lub drożdżakowego, w związku z tym konieczna bywa leczenie antybiotykami lub roztworami antyseptycznymi.

W fazie przewlekłej stosuje się słabsze sterydy i ważne jest natłuszczanie skóry, które zmniejsza podatność skóry na penetrację czynników drażniących, hamuje ucieczkę wody z naskórka i sprzyja odbudowie bariery naskórkowej.

Jeśli dojdzie do nadmiernego rogowacenia w obrębie ognisk chorobowych stosuje się maści z zawartością kwasu salicylowego i/lub mocznika.

Okazuje się, że pomimo unikania substancji wywołujących wyprysk kontaktowy, zmiany skórne ustępują tylko u 30-50 proc. osób. Szczególnie trudno leczy się zmiany na rękach.

Agnieszka Pochrzęst-Motyczyńska (zdrowie.pap.pl)